保険者からの返戻について
返戻とは
保険者の審査で、柔道整復施術療養費支給申請書（以下レセプト）の内容に不備が見つかった場合は、 院にレセプトが戻される事があります。これを返戻といいます。
返戻された場合は、注記・修正して再提出します。
返戻は院の経営に大きな負担を与えます。療養費の支払いが1ヶ月以上遅れ、返戻が多いと保険者からの信用もなくなります。
●返戻が多い原因と解決策
| 返戻原因 | 解決策 |
|---|---|
事務手続き上の間違いが多い！・署名がない |
日頃からレセプトのチェックをする習慣を身につけることが大事です。各院で請求書に関しての取り組みを再度、見直してみましょう。 |
柔道整復師が「受領委任払い制度」を十分理解しておらず、いい加減な請求が多い※受領委任払い制度 |
受領委任払い制度に関する知識を蓄えることが大事です。 たとえば、委任状に署名するのは患者さん本人が原則ですが、幼児や手の負傷などの患者さんの場合は、柔道整復師が代筆することが出来ます。ただし、患者さんの認印（三文判）か、患者さん本人の拇印（ぼいん）が必要となります。 |
患者さんが、同一月に同一負傷名で、他医療機関に受診をしていたため。（併給についての返戻）※併給（へいきゅう） 病院で治療を受けると療養費は支給されません。医科との併給併用を認めないという保険法の決まりがあります。 |
施術を施すことはＯＫですが、併給となるため保険請求はできません。（医師にかかっている期間は観察期間とされ、医師の観察下にある）そのため、院に併給についての貼り紙をしたり、普段から患者様としっかりコミュニケーション（整形外科にかかっていないかなど）を取りましょう。 併給にならない例としては、同じ箇所でも違う病状であれば、これにあたりません。 また、医師から治療を依頼された場合などは、保険請求が認められています。 |
施術日の相違による返戻施術実日数１３日間に対して保険者が本人照会を行うと、２日間しか施術していなかったため。 |
事実をきちんと記述する。 このような例は患者さんの委任を利用した詐欺に当たり、色々な罰が下されます。厚生労働省の柔道整復師名簿にもその事実が記載されます。 |
同時３部位の傷病経過についての返戻同じ日付で始まった各部位の傷病が、全て同じ日付できれいに治癒しているため。 例）10月 １日 ３部位施術開始 |
３つ症状があれば、治り方もそれぞれ違うはずで、治癒する前などは、ある程度症状はよくなっているのが自然です。例のように３部位が同時治癒すれば、意図的と考えられても仕方がありません。 （件数が多いと１件２件はありえなくはない） カルテの経過欄を有効活用するなどして、施術の際にしっかり記録をして、レセプトに反映させることが大切です。 |
長期でかつ施術日数が多いための返戻３ヶ月以上の施術にもかかわらず、長期理由の記載が無いため。 |
受領委任契約にも「施術は必要の範囲及び限度で行う」とあるとおり、３ヶ月以上施術すること自体が悪いわけではありません。しかし、その場合は、長期理由を書くことはもちろん、治りそうな理由も残しておくことが大事です。 また、レセコンソフトの長期理由にはできるだけ頼らず、自分の言葉で書くほうがベターで、その方がしっかり経過を残せます。 |
以上は返戻例の一部です。
一人一人の施術者が、きちんとした知識を持つことが大切です。
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療養費支給申請について
柔道整復師における健康保険の取り扱いのことを「療養費支給申請」と呼びます。
方法としては2通りあり、「償還払い」と「受領委任払い制度」があります。
●償還払い
患者さんは、柔道整復師に施術料金の全額を支払い、その後、保険者に負担分を請求します。
これには、経済的なことや、手続きにかかる時間など患者さんにかかる負担が大きい問題があります。
▼償還払いのイメージ
●受領委任払い
今現在多くの整骨院で行われているやり方で、患者さんは自身の負担分だけを支払い、保険者への保険者負担分の請求を、施術を行った柔道整復師に委任し、代わりに保険者に請求を行ってもらうことです。
「受領委任払い」は「償還払い」の患者さんの不便さを改善した制度と言えます。
委任については「柔道整復施術療養費支給申請書」いわゆる柔整レセプト用紙に、患者さんから署名を頂く方法です。
▼受領委任払いのイメージ
請求団体・接骨師会より保険者情報を提供しております。柔道整復師・鍼灸師の方が保険証をご確認される際はご留意下さい。
保険者情報更新
以下、名称変更後の基本情報です。
保険者番号
06137988
保険種別
健康保険組合
保険者名
リケンテクノス健康保険組合
所在地
〒1010063 東京都千代田区神田淡路町2-101 ワテラスタワー11F
電話番号
03-3526-5185
- 《更新履歴》
- H,21/6/29 移転 (旧).〒103-0001 東京都中央区日本橋小伝馬町4-11サンコー･フジスタービル 03-3661-1429
- H,23/03/01 名称変更 (旧)昭和リケン健康保険組合
2011年2月18日
業務拡大に伴い、アイワ接骨師会ホームページをリニューアル致しました。
独立開業を目指す柔道整復師の方や鍼灸師の方など、治療家の皆様が知りたい情報を、
より詳しく記載致しました。
今後とも会員様にご満足頂けるよう、サービス内容の向上に努めて参ります。
引き続きアイワ接骨師会へのご愛顧を承りますよう、宜しくお願い申し上げます。
請求団体・接骨師会より保険者情報を提供しております。柔道整復師・鍼灸師の方が保険証をご確認される際はご留意下さい。
保険者情報更新
以下、廃止した保険者の基本情報です。
保険者番号
06272363
保険種別
健康保険組合
保険者名
南海毛糸合繊紡績健康保険組合
所在地
〒5410044 大阪府大阪市中央区伏見町2-6-6
電話番号
06-6228-8855
- 《継承先》
- 01270016 全国健康保険協会 大阪支部
請求団体・接骨師会より保険者情報を提供しております。柔道整復師・鍼灸師の方が保険証をご確認される際はご留意下さい。
保険者情報更新
以下、名称変更後の基本情報です。
保険者番号
31130305
保険種別
共済組合
保険者名
法務省共済組合法務本省支部
所在地
〒1000013 東京都千代田区霞が関1-1-1
電話番号
03-3580-4111
- 《更新履歴》
- 名称変更 (旧)法務省共済組合本省支部
請求団体・接骨師会より保険者情報を提供しております。柔道整復師・鍼灸師の方が保険証をご確認される際はご留意下さい。
保険者情報更新
以下、名称変更後の基本情報です。
保険者番号
06136709
保険種別
健康保険組合
保険者名
税務会計監査事務所健康保険組合
所在地
〒1690072 東京都新宿区大久保2-12-11東税健保会館
電話番号
03-3232-5541
- 《更新履歴》
- H.23/01/01 名称変更 (旧)東京税務会計事務所健康保険組合
請求団体・接骨師会より保険者情報を提供しております。柔道整復師・鍼灸師の方が保険証をご確認される際はご留意下さい。
保険者情報更新
以下、新設した保険者の基本情報です。
保険者番号
06273809
保険種別
健康保険組合
保険者名
アストラゼネカ健康保険組合
所在地
〒5310076 大阪府大阪市北区大淀中1-1-88梅田スカイビルタワーイースト24階
電話番号
06-4802-3722
- 《更新履歴》
- H,23/01/01 新設,
