返戻事例1. 長期の同じ症状と治癒、初検のくり返し

柔道整復療養費申請書について当健康保険組合で内容審査を行ったところ、継続的に施術が行われおり、又その負傷部位はパターン化され、治癒・初検が繰り返し行われていることが確認できました。

当健康保険組合といたしましては、何らかの原因が伴う外傷の捻挫、打撲、挫傷、骨折、脱臼の応急処置(2回目以降は医師の同意書が必要)は保険適用させていただきますが、長期にわたりパターン化された部位への施術であり治癒が見込めないと判断された場合、改めて医師の診断のもと慢性疾患による療養費の新たな適用を検討すべきか考えます。

(途中省略)

尚、医師の診断書又は受診理由等の文章の提出なく、整骨院・接骨院の施術を継続された場合「治癒する見込みのない長期間かつ漫然した施術」と判断により、当該施術への支払は自費でご対応いただく旨、ご了承下さいますようご通知させて頂きます。

保険者としては、長くても3ヶ月で治るものという認識が強く、まして2年間、絶えず、同じ箇所を負傷、治癒の繰り返しをしていることに強く疑問を感じています。なぜそのような事になるのか明確な説明をする必要があります。

★パターン化された部位と、治癒が見込めない施術がポイント。

パターン化された部位と治癒が見込めない施術がポイントとなります。この部分をご注意いただきレセプト作成を行っていただきたいと思います。

★摘要欄をこまめに活用し、保険者とコミュニケーションをとる。

具体的には負傷原因についても詳細に記載し、必要であれば、補助説明を適用欄に長期になる旨の必要性と理由を予め保険者へ伝えることが大切です。
レセプトは療養費請求申請書ですが、保険者とのコミュニケーションツールの唯一のツールです。大いに利用しましょう。